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口服避孕药导致肾梗塞1例

作者:发布时间:2015-04-03 17:28:00
   病历资料

  患者,女,22岁,学生,主因“发热腰酸乏力1天”入院,既往2个月前行人流术,宫颈Ⅳ度糜烂,间断尿路感染史,间断口服多种避孕药物3年,否认手术外伤史,否认药物过敏史。患者于入院前1天无明显诱因出现发热,最高40℃,伴有腰部酸痛,乏力不适症状,无明显咳嗽咳痰,恶心呕吐,腹痛腹泻,肌肉关节疼痛,无明显皮疹,光敏,无胸闷胸痛,就诊急诊,查:血常规:WBC 15.1×109/L,HGB 111g/L,PLT 216×109/L,N 81.9%。尿常规:尿糖(-),尿胆红素(+),尿酮体(-),尿潜血(+),尿蛋白(+),尿白细胞(2+),尿比重(1.030)。考虑肾盂肾炎收治入院。

  患者自发病来精神饮食可,二便如常。查体:T 39.5℃,P 92次/分,R 16次/分,BP 120/80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染,皮疹,出血点,浅表淋巴结不大。双瞳孔左:右=3mm:3mm,对光反应(+),口唇不绀。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。两侧胸廓活动度一致,叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心音有力,心率92次/分,心律齐。腹软,无压痛反跳痛肌紧张,肝脾肋下未及,右肾区叩击痛(+),移动性浊音(-),双下肢不肿,双巴氏征(-)。初步诊断:发热待查:肾盂肾炎。血生化:尿酸235.6μmol/L、肌酐77.4μmol/L、尿素3.44mmol/L、间接胆红素6.85μmol/L、直接胆红素6.05μmol/L、总胆素12.9μmol/L、谷草转氨酶12.4IU/L、谷丙转氨酶7.9IU/L、白蛋白34.2g/L、总蛋白50.1g/L、二氧化碳19.3mmol/L、氯化物104.7mmol/L、钠133.8mmol/L、钾3.21mmol/L。出凝血时间:部分凝血活酶时间40秒、凝血酶原时间15.9秒、纤维蛋白原4.73g/L、D-二聚体100ng/ml;尿常规:尿糖阴性、尿胆红素阴性、尿酮体阴性、尿比重1.025、尿潜血阴性、尿酸碱度6、尿蛋白阴性、尿胆原3.2μmol/L、尿亚硝酸盐阴性、尿白细胞+1。查泌尿B超:右肾实质偏强回声区。胸片,心电图,超声心动未见异常。追问患者病史,曾经长期服用避孕药史,螺旋CT增强扫描提示右肾多发性梗死灶。查免疫球蛋白、蛋白电泳及补体正常,抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、可提取的核抗原(ENA)、抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物均阴性,可除外血管炎等相关疾病。查LDH、CK等酶未见异常,考虑患者肾脏梗死为陈旧性,予以口服抗凝等治疗预防再梗塞,治疗2周肾叩击痛消失停用药物。

  讨 论

  肾梗塞常由肾动脉阻塞所致。常见疾病为心律失常、感染性细菌性心内膜炎、人工瓣膜、风湿性心脏病、心房或心室血栓脱落、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、肾动脉发育不良、创伤等。该患者为青年女性,无上述病史,无烟酒嗜好及其他不良嗜好,辅助检查排除了血管炎和其他免疫性疾病等,故考虑单纯因口服避孕药引起的肾梗塞。肾梗塞本身的临床表现取决于梗塞的程度和范围,肾动脉及其分支因各种原因引起的阻塞可导致肾的缺血坏死性改变。螺旋CT普通扫描对肾脏的病变皆能大部分作出定性、定量的正确诊断。螺旋CT增强扫描因注射造影剂的量较大,注射速度较快,经过心脏循环后第一次到达动脉血管内的造影剂浓度较高,所以快速扫描后肾动脉血管及实质的显像效果甚好,而梗塞区及其所供血的动脉就与正常的肾实质,血管形成了截然的对肾梗塞早期CT平扫常无异常改变,注射造影剂后,肾实质病变区与正常肾实质分界规则锐利,局部梗塞时,相当于肾锥体节段动脉供血区呈楔形低密度灶,直达肾包膜,无占位效应,肾周极少累及,后期梗死的肾实质萎缩,形成瘢痕,皮质凹陷,本例CT表现典型。螺旋CT增强扫描结合临床表现是诊断肾梗塞的最佳方法,故在临床上一旦疑有此病,应立即做螺旋CT增强扫描,为治疗提供依据。

  口服避孕药(OC)是雌激素和孕激素的合剂,对凝血的影响主要与雌激素有关。雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子(Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ等)的增多,抗凝血酶(AT
)的减少,使血凝功能亢进;雌激索可通过蛋白C的增多、蛋白S的减少使血小板聚集能力增强;还可使血小板对纤维结合蛋白、胶原蛋白Ⅰ、胶原蛋白Ⅲ的黏附性增加,从而使血小报的粘附性增强曲。孕激素能增加静脉的容积和扩张性,阵低血流量,有易患因素的妇女将导致静脉淤血和血栓形成。OC能使体内合成抗雌、孕激素抗体,而免疫复合物在循环中的停滞将破坏血管内皮,干扰凝血因子和血小板聚集,从而形成血栓。

 

 

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