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男性不育诊疗策略建立与实施

作者:李宏军发布时间:2014-04-07 10:20:00
概 述

  诊疗策略是对临床实践的优化总结

  英雄所见略同(中医、西医、中西医结合)

  任何策略都需要在实践中反复加以验证

  目前的基本诊断和治疗策略及其实施

  一、男性不育诊断策略的建立

  主要包括两个目的:

  评估患者的生育能力

  探索不育的病因:病因诊断

  诊断基本策略:完全围绕精子展开

  数量、活力(功能)、形态

  诊断要为临床决策服务

  诊断目的是评估患者生育能力、寻找病因并判断预后

  决定哪些患者是具有潜在可治疗的病因、

  哪些患者难以治疗却可以进行ART、

  发现ART中可能影响后代健康的遗传异常、

  即使ART也不能解决,只能进行AID或领养、

  发现潜在的威胁健康和生命的疾病或异常。

  诊断在男性不育治疗中的重要性

  诊断需求:是对精液质量异常的病因描述。

  男性不育不是一个疾病诊断,而是一个症状描述,是许多不同异常的相同表现。精液分析描述的不是病因诊断,精液质量提示的只是病情的严重性。

  无论精液质量是否正常,都应该对患者进行全面的病史询问及体检,以发现性功能及其他病因。

  不要对精液分析结果过于执迷

  精液的“正常值”

  临床检验提供“正常、异常”结果,包括:精液量、液化、酸碱度、浓度、活力、形态等,甚至还有千奇百怪的精子功能测定。

  尽管精液质量异常者中不生育的概率较大,但那些检验异常的“精液”也不总是预示不育。来自于人类精子库(健康献精员)的数据提示!

  精液分析能够提示的重要结论:任何情况下都不能许诺患者“能怀孕”,也不允许肯定患者“不能怀孕”,而只能告诉其怀孕概率。

  遗传异常

  男性不育有效治疗的最大障碍

  异常核型染色体发生率占特发性不育7%~13%。

  染色体数目、结构异常,基因异常,精子DNA损伤......

  有遗传异常和遗传性疾病时,如何做遗传咨询?

  吉林大学第一医院对其在2 034例男性不育患者染色体分析中发现的267例染色体异常者的临床特点,进行了系统分析及文献复习。

  7057例男性不育患者病因统计

  性功能障碍 1.7%

  泌尿生殖道感染 6.6%

  先天性畸形 2.1%

  获得性疾病 2.6%

  精索静脉曲张 12.3%

  内分泌紊乱 0.6%

  免疫性因素 3.1%

  其他异常 3.0%

  特发性精液异常(OAT综合征) 75.1%

  或不明原因

  如何看待实验诊断

  检验诊断准确评估的最终目的:

  为医疗决策提供依据

  尤其是要参与ART决策意见

  诊断很重要但难堪重任且困难

  诊断项目有扩大化趋势

  许多特殊的检查项目都存在一定缺陷

  结论:不做“数字”医生,要看清“数字”背后的潜台词。

  二、男性不育治疗策略的建立

  有明确病因的: 对症治疗

  无明确病因的:?

  一般治疗:常被忽视

  药物治疗:倍受关注

  手术:更加精细

  辅助生殖技术:强大保障

  男性不育首先药物治疗的考虑

  首选药物治疗不违背医学原则

  尽管缺乏严格循证医学验证,但几乎所有患者都愿意首先采用这些非特异性方法治疗,也应该是多数医生的选择。治疗方案谁是最终决策人?

  基于循证医学背景下的不育诊治:过度治疗加重患者负担,违背有利于患者的原则。然而,无作为仍然不可取。

  快速发展的“对症”医学是一把双刃剑。

  即使是ART,也应该配合药物治疗。

  治疗前判断预后的影响因素

  不育年限:

  超过4年者,每个月的妊娠率仅1.5%。

  女性的年龄和生育状况:

  35岁女性的生育能力仅相当于25岁女性的50%,

  38岁时则降低到25%,

  超过40岁时则少于5%。

  女性年龄还是影响ART结果的最重要因素。

  原发或继发性不育

  精液分析结果

  男性不育的七项治疗原则

  配偶年龄决定治疗原则

  应从病因入手,尽量做到个体化的综合治疗

  多采用经验治疗

  应该避免毒性强或有严重副作用的方法和药物

  不要轻易放弃,尽可能等待自然怀孕

  不得已才考虑进一步措施,也有必要配合药物?!

  夫妻同治

  对不育症治疗应该持什么样的态度?

  接受科学检查

  全面咨询

  系统治疗

  简单、方便、经济、无创微创。

  面对现实 (治疗无效,该放手时就放手)

  小睾丸症、明确影响生育的染色体异常、生殖道通畅的无精子症

  期待着那一天!!!

  三、男性不育治疗策略的实施

  落实策略=策略+实施(医患沟通)

  医疗纠纷绝大多数是由于沟通不到位所致

  患者在就医过程中需要尊重和心理上的满足

  医务人员需要学会情绪管理和人际沟通,有效地实现医患共赢

  沟通的基本前提

  有能力驾驭复杂、

  困难事件

  对基本策略精熟

  对人际关系精通

  男性不育的典型案例与沟通

  案例1.

  男,28岁,婚后同居,未避孕,规律性生活,3年不育(女方未见明显异常)

  既往史: 体健

  生殖器检查:未见明显异常

  精液分析:量3ml, pH值7.5, 液化:30分钟, 精液拉丝:<2cm; 无凝集。 精子浓度0.8亿/mL,活动率30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70%。畸形精子96%;精液内圆细胞2/HP

  问题:直接选择试管婴儿解决生育?

  最好的技术≠最恰当的技术

  药物治疗的基本过程

  疗程?

  药物数量、种类、剂量?

  如何判断是否有效?

  有效后怎么办?

  无效后怎么办?

  药物对怀孕是否有害?

  能否治好?

  什么时候选择ART?依据什么?

  案例2.

  男,58岁,婚后同居,未避孕,规律性生活, 1年不育(女方未见明显异常)。

  既往史:体健

  生殖器检查:未见明显异常

  精液分析:量3ml, pH值7.5, 液化:30分钟, 拉丝:>2cm; 无凝集;精子浓度1.8亿/ml, 活动率30%, a:5%; b:10%; c:15%; d:70%. 畸形精子 40%; 精液内圆细胞2/HP

  如何选择治疗方法?

  案例3. 不育、CP、精液质量差、流产

  案例4:计划要做试管婴儿的夫妻,结婚3年,女方健康,25岁,男方30岁,生殖器检查:双睾丸体积10毫升

  生殖激素测定:FSH 7.9;LH 6.4;T 2.4ng/ml;PRL 10.5;E2:14.2

  精液分析结果:量2.0 ml;液化30 min;PH:7.5

  精子浓度:01个活精子/HP,13个死精子/HP。

  是否需要治疗?或直接进行试管婴儿?

  怎样治疗?怎样与患者沟通?!

  如果做试管婴儿:你有什么疑虑及对策?

  典型案例处理5 :2011-9-29就诊

  计划要做试管婴儿的夫妻,结婚6年,女方健康,28岁。

  患者及妻子都要求同时进行药物治疗改善精子。

  男方35岁,生殖器检查:双睾丸体积6毫升。

  生殖激素测定:FSH 27.89;LH 6.74;T 2.38ng/ml;PRL 12.51;E2:34.21。

  精液分析结果:量1.0 ml;液化30 min;PH:7.0

  精子浓度:0.089亿/ml;活力a:17%,b:22%,c:26%,d:35%;活动率65%。

  是否需要治疗?是否积极给予治疗?为什么?

  案例6. 困境下的沟通

  治疗效果不好,甚至比不治疗更差,怎么应对?

  案例:治疗前精液量3毫升,精子浓度2百万/ ml,活力差,不液化;治疗后变成精液量4毫升,0百万/ml)。

  治疗方法:克罗米芬 50mg/d,

  安特尔80mg/d,东维力1g bid,

  爱乐维1片/d。

  连续使用2月。

  沟通前提:对专业知识精熟

  精于人际关系

  困境下的沟通基本流程

  接触

  通过肢体语言和姿势使其放松、

  承认不足、认识困难的处境、解释

  点明

  理解情绪、言语表达情绪、

  对攻击耐受或免疫(参见相关指南)

  计划:

  澄清角色和关系、提供计划

  决策:

  你说怎么办吧! 你选择。

  澄清角色和关系、提供计划

  怎样面对无精子症?

  直接选择放弃?

  顽强努力拼搏一下子?

  现代新技术带给我们的是什么?

  案例7. 非梗阻性无精子症

  男,24岁,婚后同居,未避孕,规律性生活, 1年不育,

  化验多次无精子 (女方未见明显异常). 既往史: 体健。

  生殖器检查:未见明显异常。

  精液分析:量3ml, pH值7.5, 液化:30分钟, 精液拉丝:2cm;无凝集。 精子浓度0亿/mL, 精液内圆细胞1015/HP。

  精液脱落细胞分析:可见各级生精细胞。

  FSH:2.5;LH:1.8;PRL:10.5;E2:28.3;T:2.53ng/ml

  染色体:46,XY;AZF:未见缺失。

  沟通问题:1. 放弃?做AID或领养?

  2. 不放弃怎么办?

  3. 直接附睾、睾丸取精?

  4. 药物治疗有机会吗?

  药物治疗结局

  HCG\HMG→无精子→附睾穿刺\睾丸活检→无精子→显微取精→无精子

  ↓ ↓ ↓ ↓

  有精子 有精子 ICSI AID\领养

  ↓ ↓

  继续治疗→不改善→ ICSI(显微冻精)

  ↓

  精子不断改善

  ↓

  等待自然妊娠

  案例8. 无精子症

  男,22岁,婚后同居,未避孕,规律性生活, 2年不育,

  化验多次无精子 (女方未见明显异常). 既往史: 体健

  生殖器检查:双睾丸2毫升,余未见明显异常

  精液分析:量0.5ml, pH值7.5, 液化:30分钟, 精液拉丝:2cm; 无凝集。 精子密度0亿/mL, 精液内圆细胞0/HP

  FSH:29.5;LH:6.4;PRL :12.5;E2:38.3;T:1.02ng/ml

  染色体:47,XXY

  沟通问题:1. 放弃?做AID或领养。

  2. 患者坚决不放弃,医生是否也不放弃?

  3. 药物治疗会影响取精吗?

  与大家分享、商讨案例!

  放弃也是一种治疗选择

  面对疾病,医生常束手无策

  帮患者放弃,也是一种关怀

  与疾病抗争,别违背医学规律

  在评价医生工作的职能时,我觉得“有时是治愈,常常是帮助,总是在安慰”这句话再恰当不过了。

  案例9. 希望渺茫的无精子症

  魏××,男,23岁,2013年7月24日

  婚后8年不育,规律性生活,精液化验多次均无精子。既往: 体健。

  生殖器检查:左睾丸4毫升,右睾丸5毫升,余未见异常。

  精液分析:量2ml, pH值7.5, 液化:30分钟,精液拉丝:2cm;无凝集。 精子0亿/ml, 精液内圆细胞01/HP;精液脱落细胞分析:未见。

  FSH:38.6;LH:9.4;PRL: 8.5;E2:17.3;T:1.43ng/ml

  右睾丸穿刺未见精子。病理报告:曲细精管发育欠佳,未见生精现象。

  染色体:46,XY;AZF:未见缺失。

  沟通问题:1. 放弃?做AID或领养

  2. 如何更好地帮助患者?

  3. 患者坚决不放弃怎么办?

  4. 如何选择附睾、睾丸取精?

  5. 可以药物治疗吗?怎样沟通?

  如何面对希望渺茫的无精子症患者

  案例10:男方28岁,女方27岁,婚后3年同居不育,性生活正常,多次检查精液无精子,精液量正常

  生殖器检查:双睾丸均:1毫升,质地可,其他未见异常

  生殖激素测定:FSH 35.9;LH 8.1;T 0.84ng/ml

  精液分析结果:量2.0 ml;液化30 min;PH:7.5,无精子

  睾丸活检病理诊断生精障碍,可见生精小管发育不良、管腔内可见少许支持细胞,未见到精子细胞及精子

  放弃?不放弃?是一个问题

  搞清楚患者求治的原始诉求

  人文医学关怀:迫切需要

  医生要以医疗关注为中心,但不能忘记人文关怀。一些夫妇因为治疗过程中的心理压力而放弃另外一些则非常难以补偿求子意愿,找不到其他的生活期望。

  包括提供充裕的咨询时间以说明生理学和病理学情况,解释诊断结果和治疗方法,回答性能力相关的问题,探讨孩子对夫妇的重要性等。

  必须通过这些行动让患者认识到,准确地了解这些情况对他们来说非常重要,而医患之间的交流应该是以诊断治疗的科学正确性为前提的。

  追求沟通的最高境界:迅速拉近医患关系

  电话咨询案例12:四次习惯性流产问题,而且刚刚知道又怀孕了,因为丈夫的精液质量差(畸形率高达98%,活力也差,染色体正常)。

  “你认识她吗?为什么帮助她?”

  所以:让治疗失败的患者表达谢意也不是很困难的事情。

  “我也知道,医生不是神人,但是我在意医生是不是对我负责了,因为您一个轻易的判决,对你来说是万分之一,对我来说则是百分之百。”

  心态调整

  正确分析和认清形势,坚定信心,求真务实。

  在工作中培养良好的职业情感,在完善人格、提高技能、救死扶伤中感悟执业的成功和幸福。

  从医优势不多,如果激情不再,你能够想象如何面对日常工作!To work with emotion!

  策略是原则,实施更重要,且有技巧!

  艰难环境下做医生需要有“三心”

  (郎景和院士语录)

  心地善良

  心路清晰

  心灵平静

  主要参考书目

  第三版《男科学》译著,100万字,北京大学医学出版社

  2013年5月。

  《男性不育诊治札记》30万字,协和医科大学出版社

  2011年5月。

  《实用男科学》108万字,科学出版社,

  2009年2月。

  《检验与临床诊断:男科疾病分册》

  42.5万字,人民军医出版社,

  2007年5月。

  《男性不育症》62万字,人民军医出版社,

  2003年4月。

 

 

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