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子宫内膜异位症与内分泌

作者:石一复发布时间:2015-05-11 15:41:00
    一、子宫内膜异位症(EM)有关的内分泌变化
    子宫内膜异位症除本身的特殊性外,与内分泌的变化也勉强有关:1.EM与女性激素的关系:EM是一种E激素依赖性疾病;2.EM患者内分泌方面有激素变化和异常;3.EM的一些药物治疗从广义上讲亦属HT;4.GnRHa是药物性卵巢切除(是可逆的);5.EM的GnRHa治疗常需反加疗法:患者手术或药物治疗后使用HT问题及其安全性。

    二、子宫内膜异位症与卵巢功能
    有关EM内分泌各种变化与疾病所致的解剖改变、卵巢相关病变、腹腔内环境改变、手术因素等有关,药物治疗后也会引起内分泌和卵巢功能的改变。
    EM对卵巢功能影响:1.影响卵泡生长;2.降低卵子质量;3.颗粒细胞甾体激素合成缺陷:4.黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS);5.黄体功能缺陷。
    EM会影响卵泡发育及排卵,卵巢内异囊肿导致IVF时获卵泡数下降,且卵泡数与囊肿大小无关,EM常伴有无排卵月经和LUFS,甾体激素生成紊乱,EM常有黄体功能不全,EM常有高PRL并存,导致排卵障碍。
    三、解剖因素影响EM者卵巢功能
    III-IV期EM者,1.病灶在盆腹腔广泛种植;2.造成卵巢皮质破坏;3.卵巢粘连、疤痕、包膜-排卵障碍/不排卵;
    I-II期EM者,虽无卵巢严重粘连,但也有卵巢功能下降。
    四、细胞因子、炎症介质、腹腔内环境
    增加腹腔积液,增加腹膜巨噬细胞数量及活性,增加腹腔内细胞因子和炎症介质,改变腹腔环境、影响卵泡发育。
EM者甾体激素(E、P)生成紊乱影响卵子生产,异位子宫内膜中巨噬细胞凝集,组织因子(TF)蛋白酶活化受体2(PAR-2)。巨噬细胞分泌TNF增加,抑制卵巢颗粒细胞合成,影响排卵,对促性腺激素的反应性下降,诱导卵泡细胞、间质细胞、颗粒细胞凋亡,参与卵泡闭锁,影响优势卵泡者腹腔液中单细胞趋化蛋白。
    EM者腹腔液中单细胞趋化蛋白1(MCP-1)、IL-6、8、VEGF、TNF、NF-k8等降低颗粒细胞生成及卵泡发育不良,影响卵巢功能,改变盆腔内环境,影响卵子发育
    五、卵巢内异囊肿剥除术负面影响
    1.卵巢正常组织丢失-卵巢功能下降;
    2.绝经提前;
    3.若行ICSI-促排卵周期长、 FSH用量大、获卵数低、电凝可损伤原始卵泡和颗粒细胞、黄体细胞变性、卵泡核破裂、染色质固缩、间质细胞变性、细胞变性、水肿。
    手术易剥离的囊壁上68.9%有始基卵泡,49.1%囊壁与卵巢白质相连。不同部位卵巢内异上囊壁病理检查结果:
    1.取自囊肿与卵巢窝粘连处标本:64%囊壁有卵巢组织,94%卵巢内无卵泡/始基卵泡;
    2.取自囊肿粘连和卵巢门之间部位标本:54%囊壁有卵巢组织,88%卵巢内无卵泡/始基卵泡;
    3.取自卵巢门部位标本:71%囊壁有卵巢组织,85%卵巢内无卵泡/始基卵泡。
上述说明剥除术不可避免造成卵巢丢失,术后术侧卵巢体积。窦卵泡数。HCG日的卵泡数均小于未手术侧卵巢,与未手术者比较:卵泡数减少,GnRH明显升高,提示卵巢囊肿剔影响卵巢功能,使卵巢储备下降。

    手术对卵巢功能影响的因素:
    1.盆腔,卵巢严重粘连;
    2.正常卵巢组织部分丢失;
    3.电,热损伤;
    4.巨大,多发,双侧或复发性囊肿;
    5.囊肿壁保留的影响;
    6.手术,止血,缝合影响血供。
    六、EM者GnRH-a治疗及反加疗法
    反加疗法方案的调查包括:单用E、E+P、单用P、利维爱,双磷酸盐、植物雌激素(莉芙敏)。GnRH-a时,加E或E+P有助改善绝经症状,减少BMD的丢失GnRH-a治疗EM时,HT不影响其疗效的前提下有助于减轻治疗的不良反应。低剂量HT的优势,    GnRH-a患者使用的风险包括低E血症所致的BMD下降。据估算GnRH-a使用6月后,BMD丢失可达6%,用药后又能几乎完全恢复。然而,GnRH-a〉6M,骨损伤可变为不可逆。加用E+P可预防骨损伤。
    七、子宫内膜异位症的激素替代疗法(HRT)
    经过彻底治疗后的耳目并不是HT的绝对禁忌证,经充分的风险/得益评估,反复的知情同意,可在严密观察下试用H日T。一旦发现有复发症状,应立即停用H日T,针对性地改用GnRH-a均能获益。
    子宫内膜异位症病人的HRT安全性,内异症行TA+BSO术后使用HRT,内异症复发率非常低(0.5%/年),因此HRT不是禁忌证,但是要做好知情同意(告知复发率)。如未做全子宫切除术,则为相对禁忌证(易复发)。使用者要密切观察,及早发现复发,停HRT后,GnRH-a治疗多能成功。
 

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