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欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)指南:内异症的诊疗

作者:发布时间:2015-07-29 13:07:00
这是发表于Hum Reprod的指南文章。
推荐等级:
A:基于荟萃分析或多中心随机试验(高质量)
B:基于荟萃分析或多中心随机试验(中等质量)
 基于单中心随机试验,大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究(高质量)
C:基于单中心随机试验,大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究(中等质量)
D:基于非分析研究或病例报告/病例分析(高或中等质量)
GPP(good practice point,临床实践要点):基于专家的共识
诊断
什么临床症状和子宫内膜异位症相关?

出现以下临床症状,推荐临床医师可考虑诊断子宫内膜异位症
妇科症状:痛经、非周期性下腹痛、深部性交痛、不孕以及出现以上症状时乏力
育龄期妇女周期性出现的非妇科症状:排便困难、排尿困难、血尿和便血,肩膀痛
GPP
盆腔检查发现什么阳性体征提示存在盆腔子宫内膜异位症以及病变部位?
推荐临床医师对所有怀疑子宫内膜异位症的妇女行盆腔检查。虽然青少年或没有性生活史的女性不适合行经阴道检查,肛查对子宫内膜异位症的诊断还是有帮助的 GPP
盆腔检查发现阴道直肠隔(触痛)硬结或结节或阴道后穹窿可见阴道结节,临床医师应考虑诊断深部内异症 C
盆腔检查触及附件区包块,临床医师应考虑诊断卵巢子宫内膜异位囊肿 C
即使盆腔检查正常,如果怀疑子宫内膜异位症,也应考虑下此诊断 C
能应用特殊的医学技术诊断子宫内膜异位症吗?
腹腔镜手术

虽然尚无证据支持没有组织学诊断的腹腔镜阳性可以证实内异症的存在,但还是推荐临床医师实施诊断性腹腔镜手术。即使腹腔镜检查术的阳性发现可以诊断子宫内膜异位症,阴性发现也不能排除内异症的存在,需通过组织学诊断确诊腹腔镜的阳性发现 GPP
推荐临床医师在进行卵巢子宫内膜异位症囊肿或深部浸润型子宫内膜异位症手术时应取行组织病理学诊断排除罕见的恶变可能 GPP
超声学检查
对于出现直肠子宫内膜异位症症状和体征的妇女,阴道超声有助于确定和排除直肠子宫内膜异位症 A
推荐临床医师行阴道超声诊断或排除卵巢子宫内膜异位囊肿 A
绝经前妇女的以下超声学特征可作为诊断卵巢子宫内膜异位症的依据:毛玻璃样回声、1-4房囊肿以及没有可探及血流信号的乳头状结构 GPP
临床医师应该意识到三维超声诊断阴道直肠隔子宫内膜异位症是不可靠的 D
核磁共振
临床医师应该明白核磁共振诊断腹膜子宫内膜异位症是不可靠的 D
生物标记物
不推荐临床医师采用子宫内膜组织、经血中或宫腔液体中的生物标记物以及包括血浆、尿、血清CA125的免疫生物标记 A
如果基于病史和查体高度怀疑深部浸润型子宫内膜异位症,并准备进一步治疗时,应考虑行相关影像学检查评估输尿管、膀胱和肠道的受累情况 GPP
 
子宫内膜异位症相关疼痛的治疗

临床医师应详细询问患者可能因子宫内膜异位症而出现的症状,联合激素类避孕药或孕激素达到充分镇痛 GPP
临床医师可采用激素治疗(激素类避孕药 (B级)、孕激素 (A级)、抗孕激素 (A级)、GnRHa(A级)的任何一种都可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛 A-B
临床医师选择激素治疗时,应考虑患者的偏好、副反应、疗效、费用和可行性 GPP
激素类避孕药
临床医师可考虑采用激素类避孕药缓解子宫内膜异位症引起的性交痛、痛经和非经期腹痛 B
对于子宫内膜异位症痛经的患者,临床医师可考虑采用连续服用复合口服避孕药 C
临床医师可考虑采用阴道避孕环或经皮(雌/孕激素)贴剂缓解子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛和慢性盆腔痛 C
孕激素和孕激素拮抗剂
孕激素制剂(醋酸甲羟孕酮、双烯孕酮、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑)或孕激素拮抗剂(孕三烯酮)都是缓解内异症疼痛的选择 A
临床医师在开药时应充分考虑到孕激素和孕激素拮抗剂各自不同副作用,尤其是不可逆的副作用(如血栓和雄激素效应) GPP
临床医师可将宫内左炔诺酮释放制剂(LNG-IUS)作为缓解内异症相关疼痛的选择 B
GnRHa
推荐临床医师使用GnRHa(那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林)缓解子宫内膜异位症相关的疼痛,但是剂量和疗程尚无明确的定论 A
临床医师可以在GnRHa治疗开始时即应用激素反向添加治疗,预防治疗过程中的骨丢失和低刺激素副反应。不知道这种方法是否影响缓解疼痛的疗效 A
年轻女性和青少年也可使用GnRHa,即使她们的骨密度还未达到最大值 GPP
芳香化酶抑制剂
其他药物或手术治疗无明显缓解的阴道直肠隔子宫内膜异位症疼痛,可以考虑给予芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRHa,这些药物均可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛 B
镇痛药对缓解子宫内膜异位症疼痛有效吗?
推荐临床医师考虑使用非甾体抗炎药或其他阵痛药缓解子宫内膜异位症疼痛 GPP
手术对缓解子宫内膜异位症疼痛有效吗?
在腹腔镜诊断子宫内膜异位症同时应治疗,同样可以有效缓解子宫内膜异位症引起的疼痛 A
临床医师应考虑到烧灼和切除腹膜子宫内膜异位病灶均可缓解内异症引起的疼痛 C
手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿时,应实施囊肿剔除术,而不是穿刺引流术或凝固术,因为囊肿剔除术可达到治疗的目的 A
卵巢囊肿剔除术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿降低囊肿复发率,所以不建议采用CO2激光汽化疗法治疗卵巢异位囊肿 B
临床医师可考虑行手术切除深部子宫内膜异位症结节,可以缓解疼痛、改善生活质量 B
临床医师应将怀疑或已确诊深部浸润型子宫内膜异位症患者纳入专业治疗中心,经过多学科会诊给予多方面的治疗 GPP
子宫切除术
临床医师可考虑为那些已经切除卵巢或肉眼可见子宫内膜异位病灶术后、其他保守治疗无效并且已经完成生育的妇女实施子宫切除术。并告知患者切除子宫也不是一定能够消除症状或治愈疾病的 GPP
手术阻滞盆腔神经
临床医师不应将腹腔镜宫骶韧带神经切断术作为保守性手术治疗的附加手术方式以缓解内异症引起的疼痛 A
临床医师应该意识到骶前神经切断术是缓解疼痛的有效的保守性手术方式,但是对手术技巧要求极高、并且潜在的风险大 A
子宫内膜异位症术后粘连的预防
手术医师可以在腹腔镜子宫内膜异位症术中应用氧化型再生纤维素预防粘连形成 B
手术医师在术后应用艾考糊精(腹膜透析药)预防粘连是不合理的,因为尚未证明这种药物是否有效 B
临床医师应意识到其他有效的抗粘连药(聚四氟乙烯抗粘连膜、透明质酸产品),即使这些产品不是特异性应用于子宫内膜异位症手术中 GPP
术前激素治疗对疼痛治疗是否有效?
临床医师不应该在术前采用激素治疗以提高手术缓解子宫内膜异位症疼痛的效果 A
短期术后激素治疗可否有效治疗疼痛?
临床医师应该明确区分术后短期辅助激素治疗(<6个月)与长期激素治疗(>6个月)的意义,后者是二级预防 GPP
临床医师不应该为因子宫内膜异位症疼痛行手术的内异症患者术后行辅助激素治疗,因为这样不能改善疼痛手术治疗的效果 A
术后激素辅助治疗对子宫内膜异位症术后疾病和疼痛症状复发的预防有意义。治疗的选择需考虑患者的意愿、费用、依从性及药物副作用 GPP
对大于3 cm卵巢子宫内膜异位囊肿的患者应行卵巢囊肿剔除术,而不是行卵巢囊肿穿刺术或电凝术。可作为内异症相关痛经、性交痛和非经期慢性盆腔痛的二级预防 A
卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后没有打算立即生育的妇女,可予口服激素类避孕药作为卵巢子宫内膜异位囊肿复发的二级预防 A
临床医师可为子宫内膜异位术后的患者放置曼月乐宫内节育器或予口服激素类避孕药至少18-24月,作为子宫内膜异位症相关疼痛二级预防的一种选择,但是不能预防非月经期慢性疼痛或性交痛 A
生殖道外子宫内膜异位症
生殖道外子宫内膜异位症难以行手术治疗或手术治疗不可行时,临床医师可考虑行药物治疗缓解症状 D
不推荐使用营养类替代品或其他替代药物治疗子宫内膜异位症相关疼痛,因为不清楚潜在的利弊。但是也不能否认一些妇女的确从这些替代品中获益 GPP
 
子宫内膜异位症相关不孕的治疗
激素治疗对内异症相关的不孕是否有效?

临床医师不应该为子宫内膜异位症合并不孕的患者行激素治疗,以期抑制卵巢功能提高生育力 A
手术治疗对内异症相关的不孕是否有效?
对于ASF/ASRM I/II期的子宫内膜异位症不孕患者,临床医师应实施包括粘连松解的腹腔镜治疗手术(子宫内膜异位症病灶烧灼术或切除术),而不是进行腹腔镜检查诊断术,以提高 后续妊娠率 A
ASF/ASRM I/II期的子宫内膜异位症不孕患者的手术治疗,可考虑行CO2激光气化法,而不是单极电凝,因为激光气化与高的累积自然妊娠率相关 C
卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者手术治疗时,临床医师应行囊皮切除术,而不是穿刺引流术或囊壁电凝术,可以提高自然妊娠率 A
临床医师应告知卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后卵巢功能受损的风险或卵巢衰竭的可能。如果患者已有前次卵巢手术史,需慎重考虑是否再次手术 GPP
对于ASF/ASRM III/IV期的子宫内膜异位症不孕患者的治疗,临床医师应考虑行腹腔镜手术治疗,而不是单纯期待疗法,以提高自然妊娠率 B
虽然尚无合理的依据,不推荐临床医师在子宫内膜异位症不孕患者术前予辅助激素治疗以期提高自然妊娠率 GPP
不推荐临床医师在子宫内膜异位症不孕患者术后予辅助激素治疗以期提高自然妊娠率 A
子宫内膜异位症不孕患者的其他有效治疗方法?
不推荐使用营养类替代品或其他替代药物治疗子宫内膜异位症相关不孕,因为不清楚潜在的利弊。但是也不能否认一些妇女的确从这些替代品中获益 GPP
 
子宫内膜异位症患者的辅助生殖(MAR)
子宫内膜异位症不孕患者行MAR是否有效?

临床医师可考虑为ASF/ASRM I/II期的子宫内膜异位症不孕患者行控制性促排卵宫腔内人工授精,可提高活产率 C
对于ASF/ASRM I/II期的子宫内膜异位症不孕患者,临床医师可于腹腔镜术后6月内行控制性促排卵宫腔内人工授精,妊娠率与那些不明原因性不孕患者的人工授精妊娠率相近 C
推荐为内异症不孕患者实施辅助生殖技术助孕,尤其合并输卵管性不孕或存在男方不孕、其他治疗失败 GPP
因为IVF/ICSI控制性促排卵后子宫内膜异位症的累积复发率并不提高,临床医师可在手术治疗后为内异症不孕患者实施辅助生殖助孕 C
虽然卵泡穿刺后继发卵巢脓肿的发生率很低,但是临床医师在为内异症不孕患者取卵时可预防性应用抗生素 D
内异症不孕患者辅助生殖助孕过程中联合应用药物辅助治疗是否有效?
临床医师可为内异症不孕患者行ART前应用GnRHa 36个月以提高临床妊娠率 B
是否于ART前手术治疗改善生育结局?
ASF/ASRM I/II期的子宫内膜异位症不孕患者ART前手术治疗中,临床医师可考虑完全切除内异症病灶以提高活产率,虽然尚无足够的临床获益 C
合并直径大于3cm的卵巢内异症囊肿的内异症不孕患者,尚无证据证明ART前行囊肿剔除术提高妊娠率 A
对于合并直径大于3cm的卵巢内异症不孕患者,推荐临床医师可考虑在ART前行囊肿剔除术以改善内异症疼痛或卵泡获取率 GPP
临床医师应告知合并卵巢囊肿的患者手术后卵巢功能下降或衰竭的风险。如果患者已有前次卵巢的手术史,应再三斟酌是否再次手术 GPP
内异症不孕患者ART前手术切除深部结节对改善生育是否有效尚无很好的证据 C
 
绝经期内异症
合并内异症病史的绝经期症状应如何治疗?

雌孕激素替代治疗或替勃龙可有效缓解因内异症手术绝经妇女的绝经相关症状 B
推荐临床医师应避免为合并内异症病史行子宫全切术的绝经后妇女行单一雌激素治疗。虽然,尚无经验评估雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗的系统性风险和避免残余病灶复发恶变的风险平衡 GPP
临床医师应继续为因子宫内膜异位症手术绝经的妇女实施雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗到自然绝经年龄 GPP
 
无症状子宫内膜异位症
手术治疗对术中偶然发现的无症状子宫内膜异位病灶是否有益?

临床医师不应常规切除术中偶然发现的无症状子宫内膜异位病灶,既然这种疾病的自然病程不是很清楚 GPP
推荐临床医师应充分告知患者知情偶然发现的子宫内异症病灶 GPP
 
子宫内膜异位症的一级预防
子宫内膜异位症有一级预防吗?

口服避孕药作为子宫内膜异位症一级预防的意义尚不确定 C
锻炼身体作为子宫内膜异位症一级预防的意义尚不确定 C
 
子宫内膜异位症和癌症
内异症患者应了解哪些考虑癌变的信息?

临床医师应告知内异症患者了解癌变风险的信息:
没有证据表明内异症引起癌变
内异症患者癌症的总体发病率没有增加
一些癌症(卵巢上皮癌和非霍杰金氏淋巴瘤)在内异症患者中较常发生
GPP
推荐临床医师应用绝对数值解释内异症中一些癌症的发生情况 GPP
因为尚无临床证据支持如何降低内异症中轻度增加的卵巢癌和非霍杰金氏淋巴瘤的发病风险,所以目前内异症恶变的总的治疗措施没有变化 GPP

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