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不同类型内异症合并不孕患者保守性手术疗效分析

作者:薛晴 曾诚 徐阳 尚鶄 张蕾 朱赛楠 等发布时间:2015-09-28 13:26:00
【摘要】
 
    目的:探讨不同类型内异症合并不孕患者腹腔镜保守性手术后的妊娠结局及复发情况。
 
    方法:选择2005年1月至2010年12月在北京大学第一医院住院、有生育要求的内异症合并不孕患者79例,其中深部浸润型内异症16例(深部浸润组)、卵巢型内异症39例(卵巢组)、腹膜型内异症24例(腹膜组),均行腹腔镜保守性手术,术后随访1
5年,观察自然妊娠结局及复发情况。

    结果:
(1)累积妊娠率:深部浸润组为6/16,卵巢组为36% (14/39),腹膜组为46% (11/24),3组累积妊娠率分别比较,差异均无统计学意义(P
0. 05 )。
(2)术后妊娠时间:3组患者术后妊娠距手术的间隔时间的中位数分别是,深部浸润组38. 5个月、卵巢组9. 5个月、腹膜组6. 0个月,深部浸润组与卵巢组及腹膜组比较,均明显延长(P 
0.01)。腹膜组11例妊娠者均在术后18个月内妊娠,卵巢组14例妊娠者中11例在术后18个月内妊娠。
(3)复发率:深部浸润组为5/16,卵巢组为13%(5/39),腹膜组为4%(1/24),3组比较,差异无统计学意义(P
0.05)。
 
   结论:深部浸润型内异症患 者手术后累积妊娠率与卵巢型和腹膜型内异症相似,但平均妊娠时间延长。
 
【关键词】子宫内膜异位症;不育,女(雌)性;腹腔镜检查;妇科外科手术; 妊娠结局;妊娠率
 
    Clinical effect on women with different types of endometriosis related infertility treated by conservative surgery XUE Qing,ZENG Cheng,XU Yang,SHANG Jing,ZHANG Lei,ZHU Sai-nan,ZUO Wen-li,ZHOU Ying-fang. Department of Obstetrics and Gynecology,Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

    Corresponding author:ZHOU Ying-fangy, Email:
zhouyf8853@yahoo.com.cn

    【Abstract】 Objective To study pregnancy outcome and recurrence in patients with different type of endometriosis related infertility treated by conservative surgery. Methods From January 2005 to December 2010, 79 patients with endometriosis related infertility underwent conservative laparoscopic surgery in Peking University First Hospital, including 16 cases with deep infiltrating endometriosis, 39 cases with ovarian endometriosis and 24 cases with peritoneal endometriosis. At 1 to 5 years follow-up after surgery, natural pregnancy outcome and recurrence were studied. Results (1 ) The accumulated pregnancy rate were 6/16 in deep infiltrating endometriosis group, 36% (14/39) in ovarian endometriosis group,and 46% (11/24) in peritoneal endometriosis group, which did not reached statistical difference(P > 0. 05). (2) The median interval between pregnancy and surgery were 38.5 months in deep infiltrating endometriosis group, 9.5 in ovarian endometriosis group and 6. 0 months in peritoneal endometriosis group. The median interval in deep infiltrating endometriosis was significantly longer than that in peritoneal endometriosis group and ovarian endometriosis group (P < 0. 01 ). Total of 11 patients in peritoneal endometriosis group and 11 patients in ovarian endometriosis group acquired pregnancy at 18 months after surgery. (3)The recurrent rate were 5/16 in deep infiltrating endometriosis group, 13% (5/39) in ovarian endometriosis group and 4% ( 1/24 ) peritoneal endometriosis group, respectively(P >0. 05). Conclusions There was no difference among these three groups in accumulated pregnancy rate. However, the interval between pregnancy and surgery was significantly longer in patients with deep infiltrating endometriosis when compared with those in the other groups.

    【Key words 】 Endometriosis; Infertility, female; Laparoscopy; Gynecologic surgical
 
    内异症是生育期妇女的常见病、多发病之一[1]。内异症分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型。 在不孕妇女中发生率为48%[2],腹腔镜保守性手术已成为治疗内异症合并不孕的重要方法之一。为探讨不同类型内异症合并不孕患者保守性手术后的治疗效果,本研究对北京大学第一医院近年收治的不同类型内异症合并不孕患者的临床资料进行回顾性分析,现将结果报道如下。
 
资料与方法
一、 资料来源与分组

    收集2005年1月至2010年12月因不同类型内异症合并不孕在北京大学第一医院行腹腔镜保守性手术治疗的94例患者的临床资料,术后随访1至5年。因术后进行辅助生殖助孕者共15例不列人统计分析。79例符合纳入标准并完成随访的患者中,深部浸润型内异症16例(深部浸润组),卵巢型内异症39例(卵巢组),腹膜型内异症24例(腹膜组)。所有患者均已除外男方因素所致不孕,术前无内异症手术史,并且不合并子宫腺肌病。3组患者年龄和孕产次比较,差异均无统计学意义(P均
0. 05);原发性和继发性不孕所占的比例在3组中比较,差异也无统计学意义(P0.05);深部浸润组患者疼痛症状(包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛)的发生率明显高于卵巢组和腹膜组。见表1。按照1985 年美国生育学会修订的内异症分期标准进行分期I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内异症患者,深部浸润组分别为0、2、7、7例;卵巢组分别为0、4、21、14例;腹膜组分别 为7、10、7、0例。3组间任意两组间内异症期别比较,差异均有统计学意义(P均0.01)。深部浸润组中无双侧输卵管不通畅的患者,卵巢组中有2例,腹膜组1例,3组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。
 
二、 方法

    1. 术中处理:深部浸润组手术时,如果有盆腔粘连和卵巢内异症囊肿,应先处理,以保证手术野不被遮挡。认真观察卵巢与同侧输卵管的解剖关系,纠正因粘连造成的输卵管扭曲。松解输卵管伞端的粘连之后,将输尿管推开,锐性及钝型分离阴道直肠隔,切除宫慨靭带结节;如果阴道穹隆有病灶则以腹腔镜切入阴道,将病灶切除并缝合创口。卵巢组患者中,累及右侧卵巢17例(44% ),左侧卵巢15例(38%),双侧卵巢7例(18%),术中先分离卵巢囊肿与周围组织的粘连,再进行卵巢内异症囊肿剥除。腹膜组术中切除和(或)电凝破坏异位病灶。3组患者术中均同时进行输卵管美蓝通液,必要时行输卵管伞端造口术。3组患者均无手术并发症发生。
    2.随访:79例患者的中位随访时间为41.2个月(12~60个月)。随诊内容包括:病史、盆腔检查、血清CA125水平、术后用药情况、妊娠情况和复发情况,必要时行盆腹腔B超检查。
       深部浸润组7例术后接受促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3~6个月。卵巢组3例术后接受药物治疗,其中2例使用GnRH-a 3个月,1例使用避孕药3个月。腹膜组1例术后接受GnRH-a治疗3个月。深部浸润组术后用药情况分别与卵巢组和腹膜组比较,差异均有统计学意义(P均
0.05),而卵巢组与腹膜组比较,差异无统计学意义(P0.05)。

    3.观察指标:(1)妊娠情况:腹腔镜保守性手术后,包括术后药物治疗者自然妊娠率及妊娠距手术的间隔时间。(2)复发情况。复发的定义参考文献[3]。

三、统计学方法

    所有数据采用SPSS 10.0软件行统计分析。年龄、不孕年限采用单因素方差分析。孕次、产次、血清CA125水平、术后首次妊娠距手术的间隔时间、术后随访时间、术后平均复发时间、内异症期别的比较,采用非参数Kruskal-Wallis检验,用M表示。原发性、继发性不孕的比例、疼痛发生率、累积妊娠率的比较采用列联表X2检验。术后用药情况和术后复发率统计采用精确概率检验。
   
 

 
 
                                                               
 
一、 3组患者术后妊娠率和妊娠结局

    深部浸润组、卵巢组、腹膜组患者的术后累积自然妊娠率分别是6/16、36%(14/39)和46%(11/24),3组间比较,差异均无统计学意义x2=0.64,P=0.76)。见表2。妊娠距手术间隔时间的中位数分别是深部浸润组38. 5个月、卵巢组9. 5个月、腹膜组6. 0个月,深部浸润组的妊娠距手术的间隔时间明显长于腹膜组和卵巢组(P
0.01)。腹膜组、卵巢组和深部浸润组患者在术后18个月内的妊娠率分别为11/11、11/14、0。

 
二、3组患者的复发情况

    深部浸润组和卵巢组中各有5例复发,平均复发时间分别是术后28.8个月和31.6个月,腹膜组中有1例术后16.0个月复发。3组复发率(分别为5/16、13%、4%)比较,差异均无统计学意义(P=0.07)。
 
讨论
 
一、不同类型内异症与不孕的关系
    目前,临床常用的内异症分型方法将内异症分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位等4个类型[4]。戴毅等[5]根据病灶是否累及阴道穹隆和直肠将深部浸润型内异症又分为:
(1)单纯型:未累及阴道穹隆或直肠的深部浸润型内异症,包括骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔的病灶;
(2)穹隆型:后盆腔深部病灶有阴道穹隆浸润;
(3)直肠型:后盆腔深部病灶累及直肠伴或不伴阴道穹隆浸润。深部浸润型内异症病灶盆腔分布广泛,形态各样。但绝大部分病灶位于后盆腔,如宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔。文献报道也显示,深部浸润型内异症病灶主要位于宫骶韧带和阴道直肠隔[6]。
 
      内异症引起的不孕是错综复杂的,而且是多个机制叠加作用的结果。由于个体发病机制的差异,临床表现也不同。内异症所致不孕的发病机制主要有:
(1)输卵管 — 卵巢解剖结构异常。输卵管-卵巢的扭曲变形,抑制或阻止了排卵后输卵管伞端的拾卵功能。
(2)腹腔液免疫功能受损。
(3)盆腔微环境对卵泡发育和胚胎发生的干扰[7]。
(4)子宫内膜容受性的降低[8]。腹膜型内异症可能影响腹腔内免疫功能;卵巢型内异症常因异位病灶对周围卵母细胞的成熟和排卵造成破坏,进而使卵巢储备功能下降;而重度卵巢型和深部浸润型内异症导致的盆腔粘连可影响卵母细胞排出和输卵管的拾卵功能。

二、内异症保守性手术后妊娠的影响因素及处理

    腹腔镜手术是治疗内异症首选的手术方法,针对不孕症患者特别要注意恢复正常的输卵管、卵巢的解剖关系。腹膜型内异症术中需要清除腹腔液,并对内异症病灶进行破坏。对于直径>4 cm的初发卵巢内异症囊肿,建议进行手术治疗,术中需完整剥除卵巢囊肿,并减少电凝,尽可能地保留正常卵巢皮质,从而防止卵巢储备功能的下降。深部浸润型内异症合并不孕的治疗方法目前仍有争议[9],大多数学者认为应首选手术治疗,因为药物治疗不能促进生育[10],并且深部浸润性病灶影响卵巢储备功能和辅助生殖治疗中的获卵数[11]。腹腔镜比较容易进人腹膜后间隙,又有放大作用,对辨别病灶具有优势,目前,多主张腹腔镜下切除深部浸润的内异症病灶[12],但因其常累及结直肠、输尿管以及膀胱,且对于盆腔粘连重,分期为Ⅲ~Ⅳ期的重度患者,手术难度大,易导致邻近器官的损伤。因此,既能完全切除病灶,又能减少并发症的发生是深部浸润型内异症手术治疗的难点。多数学者认为,腹腔镜保守性手术后进行药物治疗对改善自然妊娠结局没有价值[13-14],本研究结果显示,卵巢组和腹膜组术后使用药物治疗率为8%和4%,而深部浸润组内异症病灶清除难度大,术后为了消灭残余病灶、并控制疼痛症状,术后多继续给予药物治疗[12],本研究中术后药物治疗率为7/16。但是对于术后准备进行辅助生殖治疗的患者,建议术后GnRH-a治疗2~3个月后进行辅助生殖治疗,可使妊娠率升高[10]。

    本研究中3组患者的术后累积妊娠率与文献报道[14-15]。相近,而且腹膜组中11/11和卵巢组中11/14的患者在术后18个月内妊娠。因此,卵巢型和腹膜型内异症患者腹腔镜术后18个月内是妊娠的最佳时机,术后1年内要积极指导患者生育[16]。但是,深部浸润型内异症患者妊娠距手术的间隔时间较长,其中位数为38.5个月,且受孕时间较为集中分布在术后1年内,或术后3年后。这种趋势与Stepniewska等[15]和Kondo等[17]的报道相近。可能与深部浸润型内异症患者术后用药比例高和推迟试孕有一定关系。
 
    2010年发表的内异症合并不孕的诊治指南[18]提出,术前需进行男方精液分析、评价卵巢储备功能,结合病灶情况综合分析后决定先进行腹腔镜保守性手术治疗还是直接进行辅助生殖治疗。目前,临床采用的美国生育学会修订的内异症评分标准不能很好地预测术后妊娠率,有学者建议采用输卵管功能评分系统和内异症生育指数(EFI)预测保守性手术后的累积妊娠率[19]。

三、影响内异症保守性手术后复发的因素及防治

    内异症期别越高,复发率越高。本研究中,深部浸润组患者的内异症期别明显高于卵巢组,而卵巢组又明显高于腹膜组。但本研究中3组的复发率比较,差异无统计学意义,可能与样本量少有关。手术彻底清除病灶,术后长期药物治疗或者尽快妊娠,则可能减少复发。
 
参考文献
 
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[18] de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility:pathophysiology and management. Lancet, 2010, 376;730-738.

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