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美国妇产科医师学会及美国生殖医学会“与年龄相关的女性生育力减退共识”解读

作者: 胡琳莉,孙莹璞发布时间:2016-01-18 20:16:00
摘要:女性的生育力随着年龄的增加逐渐下降,尤其在32岁之后下降明显,37岁之后生育力下降更迅速。对于有生育要求的女性,加强教育以及提高其年龄对生育力影响的意识是非常关键的。鉴于随着年龄增加生育力下降、损害女性生育力的疾病发病率增加以及妊娠丢失的风险增高,年龄35岁的女性应该在超过6个月试孕失败的情况下得到快速的评价并接受治疗。年龄40岁的女性更应该及时接受评价和治疗。

关键词:女性;年龄;生育力;美国妇产科医师学会美国生殖医学会

 

Keywords:women;age;fertility;AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG);AmericanSociety for Reproductive Medicine

 

环境因素、生理因素、病理因素、社会因素和其他因素影响了人们的生育能力。女性年龄相关的生育力主要体现在卵巢储备功能和卵泡年龄,为此2014年美国妇产科医师学会及美国生殖医学会对与年龄相关的女性生育力减退形成共识。

 

1 对于有生育要求的女性,加强教育以及提高其年龄对生育力影响的意识解读:自然情况下,随着年龄增加,卵巢中卵母细胞通过闭锁过程自发性、渐进性减少并耗竭而导致数量减少。孕20周的女性胎儿卵巢中卵母细胞的数量最多为600万~700万。出生时卵母细胞的数量将近下降至100万~200万,青春期下降至30万~50万,37岁时下降至2.5万,51岁时下降至1000(51岁是美国平均绝经期年龄)[1-3],直至卵母细胞的耗竭出现绝经。正常女性的生育期是20年,其中25~35岁是最佳的生育年龄,随着年龄增加女性生育力逐渐下降,主要体现在生理性卵巢储备功能降低。尤其在35岁之后下降明显,因女性卵巢内卵子数量无法准确测量,目前采用年龄结合卵巢储备(如窦卵泡数、抗苗勒管激素和卵子质量描述女性生育潜力)是综合评价卵巢功能较好的方法。人类生育潜能随年龄增长而下降,在临床上主要表现为妊娠率降低、流产率增加和生育平均间隔时间延长等,其根本原因不仅与卵巢内存留的可募集卵泡数目减少相关,而且也与卵子质量下降密切相关,表现在血中卵泡刺激素(FSH)水平升高、抗苗勒管激素以及抑制素B水平降低导致的卵子质量的下降[3-4]。这其中的机制仍不清,但是似乎包含了X染色体以及常染色体上基因编码的多种相关因子[5]。因此,对于有生育要求的女性,加强宣教,使其充分认识随着女性年龄的增加生育力逐渐下降的重要性,尽早对不孕女性的生育力进行评价和治疗。

2 年龄>35 岁的女性应该在超过6 个月试孕失败的情况下得到快速的评价并接受治疗解读:随着年龄增加,特别是35岁的女性生育力下降,37岁之后生育力下降更迅速,主要与卵子数量减少、卵子质量下降有关,同时发生其他影响生育力的疾病的风险也增加,例如子宫肌瘤(主要影响子宫内膜和输卵管)、输卵管疾病和子宫内膜异位症。特别是具有卵巢、输卵管的手术、放疗、化疗史,严重子宫内膜异位症病史,吸烟史,盆腔感染史或早绝经家族史的女性,发生卵泡池提前减少以及生育力下降的风险也显著增加。而且与年龄相关的生育力下降同时伴随着非整倍体和自然流产率的显著增加[6],其中常染色体三体综合征是最常见的非整倍体形式,包括多种致死性染色体三体、唐氏综合征和其他染色体三体,其发生的部分因素是由纺锤体不分离导致的[7-8]。即使挑选形态正常的胚胎进行IVF移植,高龄女性的胚胎非整倍体的发生率依然很高[9]。有研究结果显示,随着女性年龄的增加胚胎染色体非整倍体率显著增加,在20~34岁、35~39岁和40~47岁3组患者的胚胎非整倍体率分别为4%, 9.4%,37.2%。经阴道超声检测到胎儿心管搏动,胎儿丢失率也显著升高。IVF周期中移植新鲜胚胎妊娠后7周检测到胎心搏动但最终流产发生率在33岁女性中是9.9%,33~34岁之间为11.4%, 35~37岁之间为13.7%,38~40岁之间为19.8%,41~42岁之间为29.9%,42岁为36.6%[10]。这些数据与全国范围内统计的IVF周期中流产率增加(年龄35岁为13%,年龄44岁为54%)的趋势类似[11]

由此可见,女性随着年龄增加生育力下降、损害生育力的疾病的发生率升高、妊娠丢失率的风险也升高,特别对于35岁的女性生育力下降不仅因为卵母细胞不断地发生闭锁,而且在围绝经期月经失调发生之前卵母细胞的质量就显著下降,染色体异常率升高。因此,应该在女性35岁以前进行不孕症的评价和治疗,对于年龄35岁的女性应该得到快速的评价并接受治疗。

3 年龄>40 岁的女性更应该及时接受评价和治疗解读:虽然不孕症的定义是未避孕1年以上未妊娠,但正常高龄妇女可能需要1年以上的时间才能妊娠。因此,共识中指出对年龄35岁妇女尽早评估是否能够妊娠是非常必要的,在超过6个月试孕失败的情况下应该得到快速的不孕症检查并接受助孕治疗;而对年龄>40岁的女性更应该及时接受不孕症检查和助孕治疗。法国一项经典的研究通过对因无精症而采用供精人工授精助孕的健康女性来研究年龄对女性生育力的影响,该研究发现,随着年龄增加,接受人工授精女性的妊娠率逐渐下降[12]:经12个人工授精周期治疗后,年龄31岁女性的累积妊娠率达74%,年龄在31~35岁之间的女性的累积妊娠率降至62%,而年龄35岁女性的累积妊娠率为54%[12]。美国2012年美国疾病控制中心(CDC)的辅助生殖技术(ART)年度报告分析,进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗的数据得到相同结果:年龄35岁女性行IVF后的活产率为41.5%,年龄在35~37岁之间的女性的活产率为31.9%,年龄在38~40岁之间的女性的活产率为22.1%,年龄在41~42岁之间的女性的活产率为12.4%,年龄在43~44岁之间的女性的活产率为5%,年龄44 岁女性的活产率为1%[11]。相反,不管受者的年龄多大,采用健康年轻女性的卵母细胞进行IVF后的活产率高达51%[11]

随着女性年龄增加,不仅卵子数量和质量下降严重影响生育力、降低活产率,而且母亲年龄增加而可能增加妊娠期的风险,如自然流产、胚胎非整倍体以及出生缺陷发生率的升高,妊娠期高血压疾病及相关并发症(如妊娠期糖尿病、早产、低出生体质量儿和死胎等)的风险也显著增加。大量研究显示随母亲年龄增加活产婴儿发生明显细胞遗传学异常的比例上升[13]。其中30 岁占1/500,30 岁左右占1/270,35 岁左右1/80,40 岁左右1/60,45岁左右1/20。40岁以上患妊娠期高血压疾病的概率较年轻妇女增加2倍。20~29岁女性妊娠后死胎发生率为4%,而40 岁女性则为10%。因此,对于年龄40岁的不孕女性,为了降低妊娠期的风险和提高生育力,应该及时接受不孕评价和治疗。

 

参考文献

[1] BakerTG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries[J]. ProcR Soc Lond B Biol Sci,1963,158:417-433.

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[3] FaddyMJ, Gosden RG, Gougeon A, et al.Accelerated disappearance of ovarian folliclesin mid-life: implications for forecasting menopause[J]. HumReprod,1992,7:1342-1346.

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[5] SimpsonJL. Genetic programming in ovarian development and oogenesis[A]. In:Lobo RA, Kelsey J, Marcus R, editors. Menopause:biology and pathology[M]. SanDiego (CA): Academic Press,2000:77-94.

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[11] Centersfor Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine,Societyfor Assisted Reproductive Technology. 2010 assisted reproductive technology:fertility clinic success rates report[M].Atlanta (GA): CDC,2012:1.

[12] SchwartzD, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificialinsemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS[J]. NEngl J Med,1982,306:404-406.

[13] Cohen MA,Chang PL,Uhler M,et al. Reproductiveoutcome after sterilization reversal in women of advanced reproductive age[J]. J Assist ReprodGenet,1999,16(8):402-404.

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