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不明原因不孕女性子宫纤维瘤的管理

作者:李亚楠发布时间:2016-01-18 20:17:00
摘要

目的:提供不孕夫妇子宫纤维瘤最佳管理的推荐。纤维瘤的通常及新治疗方法将会做一回顾,并强调他们在期待受孕女性的适用性。

选择:期待受孕女性的纤维瘤管理首先涉及记录纤维瘤的表现以及计算其对受孕能力的影响。现在纤维瘤的首选治疗是手术,但必须权衡手术改善临床结局的证据及手术管理与路径的风险。

结果:最重要的结果是妊娠率的改善及不孕女性的纤维瘤管理。

证据:通过使用合适的控制词(如平滑肌瘤,不孕,子宫动脉栓塞,体外受精)及关键词(如纤维瘤,肌瘤切除)搜索PubMed, MEDLINE,Cochrane 图书馆在2013年11月前的发表文献。结果限于英文及法文的系统评价,随机对照试验/对照临床试验,及观察性研究。无日期限制。搜索被更新基于一个规律的基础并成为2013.11指南的一部分。灰色文献(未发表文献)通过搜索健康技术评价及健康技术相关部门,临床实践指南,临床试验注册和国家及国际医学专业协会的网站获得

价值:本文的证据质量使用加拿大预防健康保健工作组描述的标准进行分级。

利弊及开销:这些推荐以期给予纤维瘤及不孕女性强党的管理,通过最小化非必须肌瘤切除导致的风险使之妊娠的机会最大化,减少并发症及减少不必要的干预也期望降低健康保健系统的开销。

证据声明及推荐质量的要点,使用加拿大预防健康保健工作组的分级方法

证据评价的质量:

I:证据来自至少一项恰当的随机对照试验

II-1:证据来自设计良好的非随机对照试验

II-2:证据来自设计良好的队列研究(前瞻或回顾性)或病例对照研究,最好是多中心或研究组。

II-3:证据来自时间地点间及有无干预的比较。非对照试验的戏剧性结果(如1940s青霉素的治疗研究)也可以包含于此类。

III:权威意见,基于临床经验,描述性研究或专家委员会报告。

推荐分级:

A:有好的证据推荐的临床预防措施

B:一定的证据推荐的临床预防措施

C:现存证据相互矛盾,不允许做出反对使用临床预防措施的推荐;但是,其他因素可能影响决策。

D:一定的证据不推荐的临床预防措施。

E:有好的证据反对推荐的临床预防措施

L:证据不足(数量或质量)以推荐;但是,其他因素可能影响决策。

声明小结:

1.浆膜下纤维瘤未显现出对生殖力的影响;肌壁间纤维瘤的影响仍不明。若肌壁间纤维瘤对生殖力有影响,其影响较小且当未涉及内膜时意义更小。(II-3)

2.因现有的纤维瘤治疗与抑制排卵,减少雌激素生成,或在受体水平破坏雌孕激素的靶作用相关,此外具有干扰内膜生长及植入的潜在作用,因此在不孕纤维瘤患者中没有突出的治疗方法。(III)

3.粘膜下肌瘤的术前评估对于治疗的最佳路径选择必不可少。(III)

4.使用Foley导管,雌激素或宫内节育器预防宫腔镜肌瘤切除后宫腔粘连的证据尚少。(II-3)

5.不孕人群中,腹腔镜与经腹小切口的累计妊娠率相似,但腹腔镜恢复更快,术后疼痛更少,发热患病率更低。(II-2)

6.子宫动脉栓塞相比肌瘤切除,妊娠率更低,流产率更高,更多不良妊娠结局。(II-3)有研究表明子宫动脉栓塞与卵巢储备能力降低相关,尤其是老年患者。(III)

推荐:

1.不孕女性应使用经阴道超声,宫腔镜,子宫超声波成像或MRI努力恰当评估及分类纤维瘤,特别是那些侵犯内膜腔的肌瘤。(III-A)

2.粘膜下肌瘤的术前评估应包括纤维瘤大小,宫腔内的位置,宫腔侵入的程度以及残留肌层到浆膜的厚度。可选择结合宫腔镜及经阴道超声或子宫超声波成像。(III-B)

3.粘膜下纤维瘤宫腔镜治疗。大小应小于5cm,尽管更大的纤维瘤已经经宫腔镜治疗,但常需要重复步骤。(III-B)

4.子宫输卵管造影不是评估及分类纤维瘤的恰当检查。(III-D)

5.不明原因不孕的女性其粘膜下纤维瘤应被切除以改善受孕及妊娠率。(II-2A)

6.浆膜下肌瘤的切除不推荐。(III-D)

7.有一定的证据不推荐不明原因不孕女性切除肌壁间肌瘤(宫腔镜证实内膜完整),不论大小。(II-2D)若患者无其他选择,应权衡肌瘤切除的利弊,肌壁间肌瘤的管理应个体化。

8.若经腹切除纤维瘤,应努力做一子宫前壁的切口以最小化术后粘连的形成。(II-2A)

9.腹腔镜肌瘤切除术的广泛应用可能受限于这一手术的技术难度。患者选择应个体化基于数量,大小以及位置以及竖着的技术。(III-A)

10.可生育或不孕,寻求未来妊娠的女性不应通常给予子宫动脉栓塞作为子宫纤维瘤的治疗选择。(II-3E)

缩写词:

CPR clinicalpregnancy rates 临床妊娠率

FSHfollicle-stimulating hormone 卵泡刺激素

IR implantationrates 着床率

IVF in vitrofertilization 体外受精

LBR live birthrates 活产率

MR miscarriagerates 流产率

MRGfUS magneticresonance-guided focused ultrasound surgery 磁共振引导下聚焦超声手术

MRI magneticresonance imaging磁共振成像

OBR ongoingpregnancy rates 进行妊娠率

RCT randomized controltrial 随机对照试验

UAE uterineartery emolization 子宫动脉栓塞?

引言

子宫纤维瘤,肌瘤或平滑肌瘤是平滑肌细胞肿瘤,是生殖期女性最常见的良性妇科肿瘤。他们常于不孕夫妇检查时被发现,其起源是单克隆的。他们在月经初潮前很少被发现,通常绝经后会退化。他们是激素反应性的,雌激素似乎会促进生长。肌瘤局部的雌激素水平要高于周围的子宫肌层,可能由于高浓度的芳香化酶。粘膜下肌瘤的激素反应强于浆膜下肌瘤。

纤维瘤的评估及分类

粘膜下纤维瘤对着床率,临床妊娠率,进行妊娠率,流产率及活产率都有负面影响。纤维瘤分类系统的一个重要特征即宫腔的评估目的为定义粘膜下纤维瘤。许多研究还未包括宫腔的恰当评估,因此可以预见到他们结果潜在的偏倚。影像现在被认为在肌瘤的术前评估中是一个必要的工具,尤其是保留子宫的手术。

超声已显示成为评估肌瘤大小,数量及位置的一个恰当,快速,安全经济的工具。经阴道超声可鉴别直径4~5mm的肌瘤。但是由于声影,超声可能不是多发肌瘤及内膜评估的最理想选择。这一技术与MRI相比,研究间的变异较大。

MRI在肌瘤评估中的作用已被充分研究,尤其是肌瘤的定位及粘膜下穿透。与阴道超声、子宫超声波成像及宫腔镜相比,它是最可靠的评估方法,有100%的敏感性及91%的特异性(金标准是病理检查)。主要的缺点是缺乏可获得性及高花费。

子宫输卵管造影常用于评估不孕女性输卵管的通畅性以及除外宫内疾病。但是,敏感性及鉴别宫内病变的阳性预测值分别低至50%及28.6%。子宫输卵管造影对于除外继发于粘膜下肌瘤的内膜变形因此不能被认为是可靠的。

子宫超声波造影,具有盆腔超声的优势,在内膜侵犯评估中被鼓吹优于经阴道超声,等同于宫腔镜。其在识别粘膜下肌瘤中具有高敏感性及特异性。其主要的缺点是感染的风险(约1%)及注射无菌盐水时的不适感。

目前尚无评估评价不孕女性子宫肌瘤的最佳方式的研究。是否所有的不孕女性应完整评估其内膜腔尚不清楚。但是,试图阐明肌瘤与不孕间关系及治疗对受孕影响的研究结果间部分异质性由于不恰当的分类,特别是他们对内膜腔的影响。

推荐14

1.不孕女性应使用经阴道超声,宫腔镜,子宫超声波成像或MRI努力恰当评估及分类纤维瘤,特别是那些侵犯内膜腔的肌瘤。(III-A)

2.粘膜下肌瘤的术前评估应包括纤维瘤大小,宫腔内的位置,宫腔侵入的程度以及残留肌层到浆膜的厚度。可选择结合宫腔镜及经阴道超声或子宫超声波成像。(III-B)

3.粘膜下纤维瘤宫腔镜治疗。大小应小于5cm,尽管更大的纤维瘤已经经宫腔镜治疗,但常需要重复步骤。(III-B)

4.子宫输卵管造影不是评估及分类纤维瘤的恰当检查。(III-D)

纤维瘤对生殖功能的影响

不孕女性人群中纤维瘤的发病率富有争议。根据Donnez,约5%10%的不孕女性有一或多个纤维瘤。但是,当排除其他引起不孕的原因后,只有余下的1%2%的女性有纤维瘤。不孕与年龄与肌瘤有关,可能因此使试图辨明肌瘤与不孕关系的研究结果变得混乱。还没有设计恰当的研究来展示肌瘤与不孕的直接因果关系。

有许多解释纤维瘤是如何引起不孕的假说。灌注研究显示肌瘤部位的血流少于周围肌层。肌瘤子宫的的子宫动脉血流与非肌瘤子宫相比也是不同的。这一原因以及可能存在内膜炎的事实以及改变的局部激素环境可能阻碍胚胎着床。肌瘤也会改变子宫的收缩性,可能干扰精卵相互作用或胚胎迁移。在多发大肌瘤导致重大宫腔变形的子宫可能尤其正确。

六个发表于2001-2010的系统评价或meta分析评价了肌瘤是否对不孕有影响。总的说来,似乎肌瘤女性的生育能力降低。肌瘤的存在,不论位置,明显降低着床率及临床妊娠率(RR 0.821;95% CI 0.722 to 0.932, P =0.002 and RR 0.849; 95% CI 0.734 to 0.982, P < 0.03)。肌瘤数量及大小对不孕的影响未被明确阐述。但是生殖成功似乎确实与肌瘤位置相关。

浆膜下肌瘤对不孕似乎没有影响;所有的系统评价及meta分析都同意这一点。粘膜下肌瘤,但是,一致显示对着床率、临床妊娠率、流产率、活产/进行妊娠率有负面影响。虽然可用的研究少而小(IR: RR 0.283; 95% CI 0.123 to 0.649, P =0.003; CPR:RR 0.363; 95% CI 0.179 to 0.737, P = 0.005; MR:RR 1.678; 95% CI 1.373 to 2.051, P =0.022; LBR/OPR:RR 0.318; 95% CI 0.119 to 0.850, P < 0.001)。

最大的争议在于肌壁间肌瘤的影响及治疗。研究间部分争议可能源于内膜腔不恰当的评估导致了肌壁间肌瘤组粘膜下肌瘤的错误结论。参考最近的高质量meta分析,肌壁间肌瘤似乎确实对IR和CPR有影响。(RR 0.684; 95% CI 0.587 to 0.796, P < 0.001 and RR 0.810; 0.696 to0.941, P= 0.006)。但小于粘膜下肌瘤。虽然报告这一结果的研究数量小,对LBR/OPR无影响。不管研究设计及当只看IVF研究时,这一发现有重大意义,除了Sunkara等发现经历IVF的肌壁间肌瘤女性其LBR降低。这一IVF研究中的矛盾可以用作者未控制年龄及IVF周期的数量来解释。仅考虑包括恰当的宫腔镜评估宫腔的研究,只有着床率受肌壁间肌瘤的显著影响。肌瘤大小似乎对结果没影响,虽然大肌壁间肌瘤据推测应手术治疗,因此未包括在这些研究中。大部分研究包括了小于5cm的肌壁间肌瘤。没有研究检测肌瘤边缘到内膜的距离。仅有一项回顾性研究评估了单一肌壁间肌瘤对严重男方因素的IVF结果的影响。所有病人使用宫腔镜评估内膜腔。肌瘤大小从5~43mm。IR及CPR在病历(n=61)与对照(n=444)间是相似的。肌壁间肌瘤女性的流产率高(RR 1.747; 95%CI 1.22 to 2.489, P = 0.002),但是当仅包括恰当评估宫腔的研究时,这一影响就丢失了。

另一个评估是否子宫疾病影响受孕率的方法是评估切除后与期待治疗相比妊娠率是否升高了。同样重要的是确定治疗对生育力没有本质上的负面影响,特别是手术治疗可以导致瘢痕组织及粘连的形成,他们对受孕率有不利影响。不孕女性平滑肌瘤治疗的研究少且小。两类对照组被使用:患原位肌瘤的女性及没有肌瘤患不明原因不孕的女性。

无大型试验评估肌瘤切除对粘膜下肌瘤女性的影响。几项小研究的meta分析发现对比保留肌瘤,宫腔镜下肌瘤切除一个对CPR明显的益处(RR 2.034, 95% CI 1.081 to 3.826, P =0.028)。肌瘤切除后的妊娠率与那些无肌瘤的不孕女性变得统计上相似。至于手术切除肌壁间肌瘤来改善生育力,肌瘤切除相比原位保留肌瘤,数据未表明明显获益。

声明 小结1 浆膜下纤维瘤未显现出对生殖力的影响;肌壁间纤维瘤的影响仍不明。若肌壁间纤维瘤对生殖力有影响,其影响较小且当未涉及内膜时意义更小。(II-3)

医疗管理

子宫肌瘤的现代医学管理利用肌瘤的雌孕激素的反应性。但是,没有治愈肌瘤的药物。因此,治疗本质上就是控制症状。一些药物通过症状控制作为管理肌瘤而存在,减小肌瘤体积,减少月经血丢失。最常用的是GnRHa。新的治疗包括芳香化酶抑制剂,米非司酮,选择性雌孕激素受体调节剂,已经显示有望改善症状及减小肌瘤,而没有GnRHa相伴的低雌激素症状。

声明 小结2 因现有的纤维瘤治疗与抑制排卵,减少雌激素生成,或在受体水平破坏雌孕激素的靶作用相关,此外具有干扰内膜生长及植入的潜在作用,因此在不孕纤维瘤患者中没有突出的治疗方法。(III)

手术管理

设计良好的手术干预肌瘤切除及不孕的试验很稀少,至今只有一个RCT发表。这一研究指出,手术切除粘膜下肌瘤后自发受孕率有改善,但是与患有肌壁间-浆膜下原位肌瘤行期待治疗组相比,肌壁间及浆膜下肌瘤切除后妊娠率并未改善。

一项最近的meta分析显示了相似的发现,手术切除粘膜下肌瘤后不孕患者的妊娠率改善了,但是肌壁间肌瘤手术切除的则不然。

手术治疗肌瘤可以有伴随疾病。它可以伴随盆腔及宫内粘连,因此任何肌瘤切除的潜在益处可能因手术对子宫完整性的破坏而作废。另外,肌瘤切除对妊娠结局的影响都是不可忽略的。因此仅当有证据支持通过手术干预可以改善妊娠结局时实施肌瘤手术治疗不孕是必要的。但也有例子,手术切除不孕患者肌瘤不是为了改善生殖力,而是为了如减轻压力症状或手术治疗继发于肌瘤的月经困扰。

推荐57

5.不明原因不孕的女性其粘膜下纤维瘤应被切除以改善受孕及妊娠率。(II-2A)

6.浆膜下肌瘤的切除不推荐。(III-D)

7.有一定的证据不推荐不明原因不孕女性切除肌壁间肌瘤(宫腔镜证实内膜完整),不论大小。(II-2D)若患者无其他选择,应权衡肌瘤切除的利弊,肌壁间肌瘤的管理应个体化。

肌瘤的手术路径可经阴道或经腹。经腹途径可以剖腹或腹腔镜。具体的途径依赖于肌瘤的大小、位置及术者的技术。为改善生育结局实行肌瘤切除的决定,特别当推荐开腹手术时,应权衡患者的临床生育史,后续的生育治疗计划,以及切与不切肌瘤估计的生育力。

宫腔镜下肌瘤切除

宫腔镜是肌瘤切除的最微创方式。对于完全在宫腔的粘膜下肌瘤(0型)或至少50%体积在宫腔(I型)的粘膜下肌瘤最有效。体积小于50%在宫腔的肌瘤(II型)更难完全切除并可能需要重复切除。另外,通常推荐宫腔镜切除小于5cm的肌瘤;但是大于5cm及II型肌瘤也有经宫腔镜切除的。

声明 小结3 粘膜下肌瘤的术前评估对于治疗的最佳路径选择必不可少。(III)最近,宫腔镜肌瘤切除术后的并发症可能进一步损伤生育力,宫腔内粘连是最大的顾虑。宫腔镜肌瘤切除术后宫内粘连的发病率在一项研究中是7.5%。术后辅助治疗,包括雌激素4-8周治疗或宫内节育器置入,儿科Foley导管,或其他球囊用于术后一周,都被用于预防进一步粘连的发展。但是,缺乏证据支持使用这些术后的治疗。

声明 小结4 使用Foley导管,雌激素或宫内节育器预防宫腔镜肌瘤切除后宫腔粘连的证据尚少。(II-3)

经腹子宫肌瘤切除

对于想要保留生育力,由于大肌瘤的大块影响有压迫症状的女性,经腹肌瘤切除是一个有效的方法。也可实施于想要保留生育力,有未经药物及宫腔镜肌瘤切除有效控制的症状性月经过多的女性。随着宫腔镜肌瘤切除技术的进步,经腹肌瘤切除改善生育力已经限于一小亚组肌瘤不孕患者。经腹肌瘤切除的现行指征是不孕患者有大(大于5cm)的II型粘膜下肌瘤,或II型且肌瘤外表面距子宫浆膜小于1cm。目的是完整切除肌瘤并保留正常的宫腔大小及结构。对于大肌瘤,经腹肌瘤切除可实施一个脐下的垂直切口。对于较小的肌瘤(通常<10cm),可选Pfannenstiel切口或腹腔镜。

术后粘连形成非常高:一项研究中子宫后壁切口94%发生粘连,子宫前壁切口55%发生粘连。显然这些粘连对女性的生育力有负面影响。术后6周腹腔镜二次探查时这些粘连被分离,术后12个月的累积妊娠率是67%。

推荐8 若经腹切除纤维瘤,应努力做一子宫前壁的切口以最小化术后粘连的形成。(II-2A)

预防妇科手术粘连的最好方法已经在别处彻底叙述。

两项267患者的RCT研究比较了腹腔镜及经腹肌瘤切除的生殖结局。第一项研究中,患者为了生育力,至少切除1个大于5cm的肌瘤,经腹与腹腔镜间的妊娠率相似(53.6% vs. 55.9%)。腹腔镜组的发热率更低(26.2% vs. 12.1%),住院时间更缩短,术后血红蛋白下降更少。第二项研究中,术后12个月,腹腔镜组与开腹组的累积妊娠率相似。两组流产率及早产率也与一般人群的预期率相似。有趣的是,非生育指征肌瘤切除亚组的累积妊娠率在腹腔镜组更高(73.7% vs. 50%)。在这项研究中,似乎肌瘤切除未被认为是引导分娩的一个禁忌症,所有分娩的患者中31%的患者成功经阴道分娩。

声明 小结5 不孕人群中,腹腔镜与经腹小切口的累计妊娠率相似,但腹腔镜恢复更快,术后疼痛更少,发热患病率更低。(II-2)

推荐9 腹腔镜肌瘤切除术的广泛应用可能受限于这一手术的技术难度。患者选择应个体化基于数量,大小以及位置以及竖着的技术。(III-A)

治疗纤维瘤及不孕的新方法

近十年对症状性子宫纤维瘤安全有效的保留子宫及生育潜能的治疗选择的需求日益增长。这一部分的目的是回顾治疗子宫肌瘤特别是不孕肌瘤女性的保留子宫的肌瘤治疗的重要新技术。

更新的保留子宫治疗方法包括激光消融,腹腔镜及阴式子宫动脉闭塞术,MRGfUS及UAE。但是,这些技术中的许多技术还未大范围使用,想要妊娠的患者生殖结果的数据还不足以做推荐。这里我们总结2个不同于肌瘤切除的技术,UAE及MRgFUS,现在被用于评估想要保留生育功能的患者。

子宫动脉栓塞:技术及指征

UAE于1995年第一次引入治疗子宫纤维瘤。子宫栓塞作为肌瘤切除及子宫切除的的另一种选择已被很好的研究,主要在不想要孩子的女性中,它已逐步变为肌瘤切除术后使用最广的非侵入保守治疗子宫肌瘤的方法之一。

UAE的禁忌症包括妊娠,不孕(或无未来怀孕渴望),临床发现或影像提示的妇科恶性肿瘤,造影剂过敏,肾衰及凝血性疾病。

栓塞后数小时的MRI研究显示子宫体及底部一个短暂的缺血,影响内膜层及内中肌层,48-72小时后缺血减弱,但是肌瘤经历了不可逆性坏死。虽然这个过程后会加重腹腔内的粘连,但相比肌瘤切除后的粘连要少得多。但是这些发现暗示了可能的内膜层的不可逆破坏及粘连形成,这些对已经遭受不孕的女性是不利的。

UAE后患者的生育能力

UAE后自发妊娠是可能的,但是这一保守治疗在期待妊娠女性中是禁忌症。总的说来,不孕肌瘤女性的UAE数据仍难理解,因患者的异质性(研究包括UAE治疗症状性肌瘤的女性,但也包括产后出血的女性)及几乎不包括不希望怀孕的女性。RCT可获得的做好的证据是Mara等。121位希望怀孕患有肌壁间>4cm肌瘤的患者被随机分为UAE(n=58)及肌瘤切除组(经腹或腹腔镜,根据术者倾向)(n=63)。

试图怀孕的患者中,UAE组的50%与肌瘤切除组的78%成功。UAE患者未怀孕的RR为2.222.22 (95% CI 1.11 to 4.44), 流产为2.79(95% CI 1.25 to 6.22)。因此至治疗后2年相比UAE,肌瘤切除妊娠率及分娩率更高,流产率更低。

另一项研究发现不孕女性UAE6个月后表现出FSH大于10IU/L,虽然数量小。另有研究发现UAE女性卵巢储备能力的丢失及卵巢衰竭的发生率升高,特别是生育晚期。短暂的或永久的停经伴随卵巢储备能力的降低在45岁以下女性中发生率为1%2%。一项前瞻性研究发现在3540岁患者中UAE后3个月FSH会短暂上升,但是6个月后,FSH水平与肌瘤切除或子宫切除的患者相似。另一项研究发现45岁左右患者卵巢储备能力丢失,表达为FSH升高及AMH降低持续至少UAE及子宫切除术后24个月。

重要一提的是FSH不是卵巢储备及卵巢对IVF反应的一个好的指标。它是窦卵泡数及抗苗勒管激素更晚的一个标志物,前两者对IVF的反应有更高的敏感性及特异性。不明原因不孕女性通常需要IVF,卵巢储备是肌瘤治疗中重要的一方面担心。不幸的是,没有关于UAE对育龄女性卵巢储备功能影响的合适标志物的数据。

UAE与年龄及肌瘤位置匹配的对照妊娠组相比,剖宫产及产后出血的发生率更高。(66% vs. 48.5% and 13.9% vs. 2.5%)

来自留滞于内膜血管小颗粒形成的粘连的担心仍存在,以及UAE女性受孕及妊娠结局。UAE与升高的自发性流产、早产、异常胎盘及产后出血风险相关。

声明 小结6 子宫动脉栓塞相比肌瘤切除,妊娠率更低,流产率更高,更多不良妊娠结局。(II-3)有研究表明子宫动脉栓塞与卵巢储备能力降低相关,尤其是老年患者。(III)

推荐10 可生育或不孕,寻求未来妊娠的女性不应通常给予子宫动脉栓塞作为子宫纤维瘤的治疗选择。(II-3E)

磁共振引导下聚焦超声手术MRgFUS

2004年,美国FDA通过了MRgFUS用于子宫肌瘤的治疗。这项技术包括通过聚焦许多高频超声光栅穿透性加热靶组织超过70°C凝固性坏死破坏肌瘤组织。为了最大的敏感性,超声光栅经MRI引导,具有最佳的分辨率及敏感性。

来自13个地方51位经MRgFUS治疗的女性的54个妊娠国际经验最近被发表。这些女性之前称她们对未来怀孕不感兴趣,她们的平均年龄是37.2岁。流产率是26%;至发表时42%的女性已经分娩,20%的妊娠正在进行。64%的女性经阴道分娩,平均出生重量为3.3kg。2例前置胎盘。1例肌瘤切除术后患者在剖宫产时发生严重并发症。她的二次妊娠平安。

现无比较MRgFUS及肌瘤切除术的数据,也无它在不孕肌瘤女性中作为主诉应用的研究。给不明原因不孕肌瘤女性提供这一治疗方法还需要进一步的研究。

总结

有不明原因不孕病史的子宫纤维瘤女性代表了一种挑战。这些女性可能有或无源于纤维瘤的的症状。他们可能有一个或多个纤维瘤,仅在超声检查及腹部检查时发现。由于疾病的异质性,很难实施研究并做出恰当的结论。

纤维瘤对生殖的影响仍富有争议。粘膜下纤维瘤似乎有影响,而浆膜下纤维瘤则不然。肌壁间纤维瘤可能有影响,但是随机研究需要适当评估是否治疗的益处会大于肌瘤切除后严重手术及分娩风险。

纤维瘤的治疗应个体化,症状可能是是否切除的决定因素。肌瘤切除仍然是治疗的金标准。

 

出处:加拿大妇产科医生协会

指南原文:2015 SOGC临床实践指南:不明原因不孕女性子宫平滑肌瘤的管理(No.321

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