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子宫内膜异位症的药物治疗

作者:发布时间:2016-01-18 20:21:00
(一)治疗的目的

抑制卵巢功能,阻止内异症的发展,减少内异症病灶的活性,减少粘连的形成。

(二)选择原则

1.应用于基本确诊的病例,不主张长期"试验性治疗"。

2.尚无标准化方案。

3.各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以,选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。

(三)可供选择的药物

主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。

(四)常用的药物治疗方案、作用机制及副作用

1.NSAID:

用法:根据需要应用,间隔不少于6 h。

作用机制:(1)抑制前列腺素的合成;(2)抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经末梢的刺激;(3)直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的形成和释放。

副作用:主要为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

2.口服避孕药:

用法:连续或周期用药,持续6个月及以上,可较长时间用药。

作用机制:抑制排卵。

副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓的风险。

3.高效孕激素:

用法:连用6个月。

作用机制:合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时,可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

副作用:主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。

4.孕三烯酮:

用法:2.5 mg,2~3次/周,共6个月。

作用机制:孕三烯酮是雄激素衍生物,是合成的19-去甲睾酮衍生物,是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。

副作用:雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外,还可能影响脂蛋白代谢,可能有肝功能损害及体质量增加等。

5.GnRH-a:

用法:依不同的制剂有皮下注射或肌内注射,每28天1次,共用3~6个月或更长时间。

作用机制:下调垂体功能,造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用:主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。

6.GnRH-a+反向添加方案:

理论基础:"雌激素窗口剂量理论"学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146~183 pmol/L(即40~50 pg/ml)之间],则既不影响治疗效果,又可减轻副作用。

反向添加(add-back)方案:(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/d,或结合雌激素0.3~0.45 mg/d,或每日释放25~50 μg的雌二醇贴片,或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每日1片。

(2)单用孕激素方案:每日醋酸炔诺酮1.25~2.5 mg。

(3)连续应用替勃龙,推荐1.25~2.5 mg/d。

反向添加的注意事项:(1)何时开始反向添加尚无定论。(2)应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。

7.联合调节:

3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,也可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,每日2次,每次1片。

(五)有前景的药物

包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂(selective progesterone receptor modulator, SPRM)都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。

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